Les chiffres de l’endométriose :

Elle touche 10 % des femmes en âge de procréer, entre 15 et 49 ans, soit environ 190 millions de femmes dans le monde et 1,5 millions de femmes en France.   
Sa prévalence est comparable voire supérieure à celle du cancer ou du diabète chez les femmes en France.   
Le délai moyen pour diagnostiquer une endométriose est de 7 ans.   
L’endométriose débute principalement à un âge jeune, avant 30 ans.

1 à 7 % des femmes atteintes d’endométriose sont asymptomatiques.

20 à 50 % des femmes atteintes d’endométriose consultent pour une infertilité.

25 à 70 % des femmes et 19 à 47 % des adolescentes souffrent de douleurs pelviennes chroniques.

70 % des femmes atteintes d’endométriose ont des douleurs invalidantes et des dyspareunies.

50 à 60 % des femmes atteintes d’endométriose diminuent les activités sportives et ont des troubles de l’appétit et du sommeil.

30 % des femmes atteintes d’endométriose voient leurs activités habituelles perturbées.

20 % voient leur mobilité affectée.

Définition

L’endométriose est une pathologie bénigne féminine définie par le développement ectopique d’épithélium et de stroma endométrial.

L’endométriose externe est caractérisée par la présence de tissu endométrial hors de la cavité utérine.

L’endométriose interne ou adénomyose est caractérisée par le développement d'îlots d’endomètre au sein du myomètre.

Il y a 4 spectres anatomo-cliniques:

L’endométriose utérine appelée adénomyose

L’endométriose annexielle : ovaires = endométriome et trompes

L’endométriose superficielle ou péritonéale

L’endométriose profonde : antérieure, postérieure et latérale.

L’endométriose touche pour 70% l’utérus, 50% les ovaires, 50 à 70% les ligaments utéro sacrés et de 12 à 37% le système digestif.   
Il y a 5% de localisation extra-péritonéale.

L’endométriose est une pathologie bénigne, chronique, inflammatoire et hormonodépendante.   
L’évolution des lésions se fait sous l’influence des hormones ovariennes rythmées par le cycle menstruel.   
L’estimation de la prévalence est difficile dans la population générale car il n’y a pas de dépistage systématique et d’études dans les populations spécifiques.   
Il n’y a pas de corrélation entre les symptômes et le type d’endométriose. La typologie de la douleur est liée à la localisation des lésions.

Comme il n’y a pas de dépistage systématique, le.la practicien.ne de santé devra être à l’écoute des symptômes de sa patiente, ne pas minimiser et ne pas porter de jugement. C’est l’interrogatoire, l’examen clinique et l’imagerie qui permettent de poser un diagnostic. Plus ce dernier sera précoce, moins la pathologie aura d’impact sur la qualité de vie de la patiente. Il faudra prendre en compte les antécédents personnels et familiaux pour repérer les facteurs de risques et prendre en compte l’absentéisme scolaire et professionnel.

Pour faire le diagnostic, il faut interroger tous les symptômes anormaux, rythmés par les règles, même situés à distance du pelvis comme des douleurs à l’épaule droite par exemple.

Il n’y a pas une mais des endométrioses !

Symptômes

Les 6 D du diagnostic de l’endométriose :

Dysménorrhées intenses, avec EVA>7, résistantes aux traitements antalgiques de palier 1, entraînant un absentéisme au travail ou à l’école, associées parfois à des malaises et vomissements.

Dyspareunies profondes.

Dyschésie ou douleur à la défécation, à recrudescence cataméniale, avec parfois rectorragies associées.

Symptômes urinaires à type de dysurie ou pollakiurie, à recrudescence cataméniale.

Douleurs pelviennes chroniques, liées à une hypersensibilisation pelvienne et périnéale (évaluer la qualité de vie par questionnaires spécifiques tels SF-36 ou EHP-5).

Dysfertilité.

Et …   
Il existe d’autres symptômes associés comme la fatigue chronique, les troubles fonctionnels intestinaux (plus de 90 % des patientes en présentent) lombalgies, sciatalgies, cruralgies.

Quels sont les facteurs de risque ?

Composante génétique : endométriose familiale risque X 5 si ATCD au 1er degré (NP2, recommandations HAS 2018)

Faible poids de naissance

Climat hyper-oestrogénique

Puberté précoce (<12ans)

Nulli ou pauci gestité

Règles abondantes et longues associées à des cycles courts.

Lien entre endométriose et allergies, endométriose et maladies auto immunes (essentiellement la maladie de Crohn et le Lupus

IMC faible (femmes grandes, minces)

Comment expliquer l’endométriose ?

Il existe, à ce jour 7 théories qui expliquent l’endométriose :

Menstruation rétrograde : reflux de fragments endométriaux à travers les trompes lors des menstruations (régurgitation tubaire, Sampson en 1927)

Dyscontractilité utérine (Leyendecker, 2009)

Métaplasie coelomique : transformation d’un tissu différencié en un autre tissu différencié de localisation anormale.

Théorie hormonale : l’inflammation et la synthèse des hormones stéroïdiennes favorisent l’implantation et la croissance des lésions.

Stress oxydatif, inflammation et dysfonction immunitaire

Théorie métastatique ou des emboles

Théorie composite

Quels sont les examens complémentaires de première intention :

Échographie Endo-Vaginale de première intention pour les endométriomes, atteintes digestives, endométriose superficielle et profonde (postérieure).

IRM pour les patientes vierges, présentant un vaginisme, les formes complexes multi site (urinaire, digestif), dans le cadre de bilan pré-opératoire et pour distinguer un pseudo-kyste d’un hydrosalpinx.   
 

Diagnostics différentiels

Les dysménorrhées primaires sont le principal diagnostic différentiel: les dysménorrhées sont plutôt intenses les deux premiers jours et souvent améliorées par les antalgiques. 
 

Traitement

Le traitement hormonal:

En continu ou discontinu selon les situations, le but étant dans la plupart des cas de supprimer tous saignement.

- Pour arrêter l’évolution de l'inflammation dûe à la maladie et eventuellement la progression de la maladie.

- Pour diminuer les douleurs de règles.

Ce traitement est à utiliser dans le cas d’endométriose douloureuse ou en post-opératoire hors d’un contexte d’infertilité.

1ère intention:

Contraception oestroprogestative (COP) monophasique en continu sans interruption entre les plaquettes, en précisant « schéma sans règles » et en commençant par les 2ème générations (remboursées) : Leeloo*, Minidril*…

SIU au LNG 52 mg.

Le stérilet au cuivre est contre-indiqué.

2ème intention:

Micro-progestatif oral avec blocage de l’ovulation en continu de type Désogestrel (CERAZETTE*, ANTIGONE*) ou NEXPLANON*

Diénogest (progestatif).

3ème intention:

Macroprogestatif

Analogues de la LH-RH au long cours avec add-back thérapie pour une durée limitée à 12 mois.

Les traitements antalgiques:

Traitement de la crise : Par palier : anti-inflammatoire, Paracétamol, opioïdes si la patiente présente une contre-indication aux anti-inflammatoires, acupan et codéine éventuellement.

Traitement de fond : Anti-épileptique : Gabapentine, Prégabaline (Lyrica) et antidépresseur à but antalgique (Laroxyl et Cymbalta).

La voie NMDA : Il y a une augmentation de l’information douloureuse par les opioïdes, le stress chronique sauf le Tramadol. Les traitements anti NMDA sont le Paracétamol, l’Acupan et la Gabapentine.

Le CBD (avec concentration de THC < 0,2%) mais nous sommes en attente d’études plus robustes.

A RETENIR :   
Pas d’opioïdes dans les douleurs chroniques.   
Les anti-inflammatoires sont efficaces au moment des règles car ce sont des douleurs dues à l’inflammation.   
Le traitement de fond pour des douleurs neuropathiques doit être prescrit par un médecin.   
Il faudra orienter vers le centre de la douleur chronique si la patiente ne voit pas d’amélioration de sa qualité de vie.

Grâce aux traitements médicamenteux 60 à 70% des patientes ont une amélioration de leur qualité de vie.

La chirurgie concerne actuellement 30 à 40 % des patientes:   
Le choix entre traitement médical et chirurgical est guidé par les attentes de la femme, le souhait de grossesse, l’efficacité et les effets indésirables des traitements, l’intensité et la caractérisation de la douleur et la sévérité et la localisation de l’endométriose.   
Le recours à la chirurgie est souvent de deuxième intention après amélioration incomplète par un traitement médical. L’atteinte rectale seule n’est pas une indication.   
La chirurgie est utile si elle permet de détruire ou d’enlever toutes les lésions.

L’amélioration des douleurs est constatée chez 70 à 80 % des femmes (selon les études) et elles peuvent espérer une grossesse dans les douze à dix-huit mois dans 50 % des cas.

Les médecines complémentaires:   
Leurs objectifs sont la remobilisation tissulaire, la diminution de l'inflammation...

L'alimentation anti-inflammatoire:

Ostéopathie sous forme de fasciathérapie : remobiliser le bassin, les organes pelviens et viscéraux, l’axe rachidien lombo-sacré et le sacrum. Travail sur l'utérus et ses adhérences pour diminuer voir supprimer les douleurs profondes pendant les rapports sexuels avec pénétration.

Acupuncture : rééquilibrage des énergies en posant des aiguilles sur des méridiens.

Yoga : Efficace sur les fibromyalgies après une pratique de deux mois à raison de deux à trois séances par semaine. L’effet positif est lié à une réduction du stress, de la fatigue et des douleurs, induits par le rétablissement des sécrétions de cortisol.

L’activité physique est un incontournable : Une gym adaptée à chaque patiente pour ne pas provoquer de douleur. Elle doit être douce, plutôt en pratique quotidienne de 10 à 15 minutes plutôt qu’une grosse séance hebdomadaire plus intense.

Neurostimulation transcutanée (TENS) : intérêt dans les dysménorrhées primaires aussi (NP2).

Relaxation type Jacobson (contraction-décontraction musculaire) évaluée chez des patientes chinoises souffrant d’endométriose, avec un bénéfice pour l'anxiété et la qualité de vie (NP3).

les compléments alimentaires, qui grâce à une cascade ionique, diminuent de plus de la moitié les douleurs liées à l’endométriose. Il a aussi une action sur la voie NMDA.   
  
La prise en charge de l’endométriose se tourne vers l’avenir avec la création des filières un peu partout en France. Le premier niveau est composé de professionnels de santé pour la prise en charge des soins de proximité. Le second niveau se compose de spécialistes et d’établissements référents. Le troisième niveau est composé d'établissements de santé pluridisciplinaires et chirurgicaux de niveaux expert

Trouver un professionnel de santé formé: se rapprocher des filières.

Prévention   
Bientôt un test salivaire de dépistage devrait voir le jour. Il permettrait un dépistage plus facile et plus massif de cette pathologie.

Pour en savoir plus :

Association “Endofrance” - Association française de lutte contre l'endométriose   
Resendo - Réseau Ville Hopital Endométriose/ Reseau EndAURA